(一) 异地就医备案后,一般情况都是直接刷卡结算,但也有例外情况。已办理异地就医备案人员以下四种情况无法直接刷卡结算,需要零星报销。
(1)异地就医再转诊
例如:老张退休后异地安置到南通,在徐已办理过异地就医备案,备案到南通市。现因病需要到北京就医,那么老张到北京是不能直接刷卡结算的,只能寄材料回徐报销。(待遇标准同市外转诊转院人员一致)
(资料图)
(2)跨省门诊
目前我市仅与上海、浙江省省本级、湖州市、嘉兴市三地市实现了跨省门诊直接结算,其他省外城市门诊目前暂时还不具备刷卡条件,则需要零星报销。(待遇标准同参保地一致)
(3)异地外伤(中毒)
依据《徐州市基本医疗保险外伤(中毒)核查办法》,参保人员发生外伤(中毒)住院治疗的,需经外伤(中毒)核查后,依据核查结论决定是否能够刷卡结付本次外伤所发生的医疗费用。所以异地外伤(中毒)医疗费用需要寄材料回徐报销。(待遇标准同参保地一致)
(4)异地使用特药
参保人员异地就医使用特药必须办理特药证,且按照特药使用要求,定期进行用药评估。参保人员在定点医药机构自费现金购买特药,符合特药报销政策的,予以手工零星报销。(待遇标准同参保地一致)
(二)未办理备案人员需要零星报销的情形
(1)急诊抢救
未进行异地就医备案,市外发生的急诊抢救情形(包括门急诊,急诊转住院,待遇标准同参保地一致)
(2)非正常转院
未进行异地就医备案,且不符合急诊抢救情形,在市外定点医疗机构发生的住院医疗费用,报销比例在市内相应级别医疗机构的基础上,下降20个百分点,门诊费用不予报销。
(3)大学生异地就医
大学生假期期间回原籍或生病需要回原籍治疗的,在原籍医保定点医疗机构发生医疗费用后,由学校出具相关证明,不需办理异地就医备案手续,个人垫付后按照居民医保规定予以报销。
大学生实习期间发生的医疗费用,由学校提供实习证明,到医保中心申报零星报销。
零星报销需要哪些材料?
(1)门诊费用
① 医疗收费票据;
② 门诊费用清单;
③ 处方底方。
(2)住院费用
① 医疗收费票据;
② 住院费用清单;
③ 住院诊断证明。
(3)门诊急抢救
① 医疗收费票据;
② 门诊费用清单;
③ 门诊处方底方;
④ 急诊诊断证明。
(4)门诊抢救死亡
① 医疗收费票据;
② 门诊费用清单;
③ 门诊处方底方;
④ 急诊诊断证明。
⑤ 医学死亡证明原件及复印件
(5)门急诊转住院
① 医疗收费票据;
② 门诊费用清单;
③ 门诊处方底方;
④ 急诊诊断证明;
⑤ 住院费用清单;
⑥ 住院诊断证明。
注:外伤(中毒)的须另附病案首页(复印件加盖医院公章);入院记录(复印件加盖医院公章)、《委托授权申请书》、《外伤情况填报表》;参保人员(或其代理人)应按核查要求提交交通事故责任认定书、调解协议书、法院判决书等相关材料。
如何不见面办理零星报销?
在零星报销的过程中,很多参保人员第一次带来(或寄来)的材料往往达不到要求,有缺少材料或材料不符合报销规定等情况,造成他们必须要再报送(或再补寄)一次材料。鉴于上述情况,医保中心通过微信服务号“徐州医疗保险”推出了“零星报销预审核”业务。预审通过后,可以将材料邮寄到经办窗口。邮寄地址:江苏省徐州市泉山区王陵路72号,徐州医保中心综合业务科(收)。电话:0516-85805026。
零星报销的办理时限是多久?
一般情况,自接收材料之日起,10个工作日办结。
外伤(中毒)、急诊抢救等特殊情况,自接收材料之日起,20个工作日办结。
零星报销进度如何查询?
“徐州医疗保险”微信公众号,点击“便民服务”目录下的“医保查询”,进入“医保待遇查询”下的“医保零报待遇查询”。
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